向心型肥胖特征危害及防治

　　向心型肥胖
　　重要的指标是腰围。腰围大表示内脏脂肪多，苹果形，即向心型肥胖预示动脉内膜斑块多，动脉硬化、冠心病多。男性不论高矮，腰围>85厘米(2.55尺)，女性>80厘米(2.4尺)就是大了。一般说来，梨形肥胖，即离心型肥胖，臀部大，危险性要小。肥胖是一种复杂的代谢障碍性疾病，治疗也是一种复杂的医疗行为。在不同时期，不同阶段，对不同病人有不同的饮食、运动、药物、心理治疗方案，应在专业医生指导下，科学合理地进行。比如肥胖的人经常会伴有高血脂、脂肪肝，有的还有糖尿病。这样，在专业医院专业医生的指导下(如北京多家大型医院已开设肥胖门诊)，有科学的仪器检查，有正确合理的诊断，有丰富的临床经验，就可以设计出适合不同人的有针对性的治疗方案，肥胖这种病就能真正治愈，合并的各种心血管危险因素也能同时控制，一举两得。
　　腹部或向心型肥胖与高血压、糖尿病、高脂血症以及心血管疾病之间的关联比髋部、臀部或四肢肥胖要高得多。在肥胖人群中，向心型肥胖者（腹部肥胖）多患有以上四种疾病。正如后面要讨论的，高胰岛素血症有可能是这些与肥胖相关的每一种健康问题的基础。因此，肥胖患者高死亡率的影响因素中，也可能包含其他一些现在尚未认识到的因素。
　　除此之外，肥胖也会促使了胆囊炎、肺病、骨关节炎、癌症、妊娠并发症的发生，最后，由于体重的差异，肥胖患者可以有不同的感受。基层医生在接诊中会遇到大量的这些与肥胖相关的各种问题。
　　一、高胰岛素血症和心血管疾病的危险
　　肥胖与高血压、糖尿病和高脂血症常常联系在一起，在肥胖患者中他们常常引起心血管疾病，虽然没有肯定的、大量的证据证明这种综合征引起血浆胰岛素激素水平的升高，但由于它们常常与肥胖伴随而行，许多学者已经建议它们代表了一种分离综合征。
　　1、高血压
　　虽然并不是所有肥胖患者都患有高血压，但肥胖患者与高血压之间存在着正相关关系，就其病理过程，即由肥胖引起的高血压的病理过程还不很清楚，但高胰岛素血症却是一可能的机制。胰岛素抵抗和由此引起的高胰岛素血症是一种假说，认为高血压主要是由胰岛素诱导的肾钠潴留降低引起的（虽然也包括其他机制）。因此，高血压也同样增加了血管粥样硬化和其他并发症（第3章概括）的危险。
　　许多研究已经表明：通过限制热量、药物治疗、外科手术等使体重下降的方法确实可以降低血压。事实上，在短期内降低体重而降低血压的效果与抗高血压药是一样的，对许多患者来说可以通过降低体重来减少对抗高血压药物的服用量。
　　2、2型糖尿病
　　肥胖虽然不是普遍现象，但是2型糖尿病患者中肥胖的现象是很普遍的，2型糖尿病的许多综合征已在第一章中予以叙述。在肥胖型糖尿病患者中，肥胖是增加死亡率和发病率的主要原因。肥胖和糖尿病之间的病理生理学关系还在研究之中，尽管如此，大多数学者同意如下假说：即机体为了保持正常的血糖水平，伴随肥胖的胰岛素抵抗导致了胰岛素生成量增加。机体为了克服胰岛素抵抗，大量分泌胰岛素从而使得胰腺功能减退，不足以生成能维持正常血糖水平的胰岛素供给量，于是血糖升高。这个过程可以作为一个连续的过程，从肥胖到伴随胰岛素耐力降低的高胰岛素血症，最后是胰岛素水平降低和高血糖。
　　在一些处于发病进程的早期患者中，体重下降可以导致高血糖的完全逆转，但是对那些需要用胰岛素维持血糖水平和患糖尿病多年的患者来讲，高血糖的完全逆转是不可能的。尽管如此，抛开长期糖尿病患者不讲，对于肥胖糖尿病患者适当减低体重（标准体重的5%～15%）可以减少药物剂量，尤其在减肥的前几周，效果非常显著。还没有研究可以具体确定减肥在糖尿病控制中有利作用的持续时间，但是，一项病例对照研究显示，在一些患者中，这种效果可能是持久的。美国糖尿病协会建议对肥胖的糖尿病患者的照顾中减肥是最基本的方法。
　　3、高脂血症
　　肥胖与高脂血症之间的关系不象与高血压和糖尿病之间的关系那么明显。不过，流行病学研究已经不断证明，与瘦人相比，肥胖个体都有轻到中等程度的甘油三酯水平的升高，总胆固醇和低密度脂蛋白的轻度升高和高密度脂蛋白水平的降低。脂类的这些变化与心血管病的发病率和死亡率的比率升高相关，这些脂类变化的病理生理学过程虽然不很清楚，但与高胰岛素血症对肝脏脂类代谢的影响有关，与肥胖相关的高脂血症也可能是从肥胖者脂肪细胞中释放的自由脂肪酸增加有关。
　　通过控制饮食或锻炼降低体重可以将甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白水平降低到一个低水平，一些研究显示，降低体重对高密度脂蛋白的变化起着促进作用，也有研究显示这种效果是不明确定的。
　　4、降低体重能降低心血管疾病的死亡率吗？
　　与降低体重可以降低个体心血管疾病的危险因素（高血压、糖尿病和高脂血症）的有益作用不同的是，没有临床证据证实刻意地降低体重确实能降低心血管疾病的死亡率，在评价降低体重对死亡率的作用时，区分降低体重是刻意还是无意是非常重要的。来自Framingham的研究显示，在研究观察阶段降低体重可以降低死亡率，但原因不明，因为收集的数据不能区分哪些是刻意而哪些是无意的降低体重，或为什么发生。研究显示，降低体重是有益的，而且上述数据也支持了降低体重可以改善心脏危险因素。然而没有长期研究的证据可以证明通过降低体重来降低心血管疾病的死亡率的效果与使用抗高血压药物的作用相似。
　　所以，降低体重可以通过改善血压、控制糖尿病和脂类的构成成分而降低心血管疾病的发生危险，但是这些不能证明通过选择任何药物干预来降低体重可使死亡率降低。事实上，有目的的药物减肥过程，如那些严格的热量控制、药物、外科手术，存在着已知的和未知的有害作用。另外，有限的数据显示体重的反弹反而提高心血管疾病的死亡率。
　　二、胆石症
　　胆石症及其并发症，如胆石绞痛、胆囊炎，在肥胖个体中非常常见。流行病学研究证明，肥胖个体的症状性胆石症发病率是纤瘦个体的2～4倍。男性中，胆囊疾病不常见，但是肥胖能提高其发病率，主要是肥胖个体肝脏分泌过多的胆固醇和过饱和胆汁，从而导致胆固醇性胆结石的发病率上升。
　　对于胆囊疾病的发病，降低体重的作用复杂，许多研究已经表明降低体重实际上增加了胆结石的发病，推测可能是通过胆汁的生化降解代谢作用所造成。快速减肥或深度减肥，如低热量的饮食、部分胃切除，其危险是非常大的，而一定限度的减肥，每周减1.5kg，对于降低胆结石发病却是有益的。
　　三、肺部疾患
　　肥胖还与各种肺病有关联，这些综合征包括：肺换气不足、睡眠呼吸暂停以及可测量的肺功能异常，如呼气量、肺活量及最大自由换气量的降低。
　　与肥胖相连的肺换气不足不很普遍，但却是临床重要的病症，如匹克威克综合征，常见于非常胖的患者中，胸壁和呼吸道功能的损伤导致了血液中碳酸过多、血氧过少，从而造成了肺换气不足，致使患者嗜睡、换气不足甚至精力下降，进一步的血液氧携带量过少、血液中碳酸过多。患匹克威克综合征的病人进一步会发展为右心衰和/或左心充血性心力衰竭。在疾病早期，降低体重可以阻止严重的临床恶化，即使在已出现严重症状后也会有一定益处。
　　肥胖与阻塞性睡眠暂停存在着明显的复杂关系，因为许多睡眠暂停的患者并不肥胖，在睡眠暂停的典型症状中，如鼾鸣和白天嗜睡，肥胖可引起临床医生怀疑阻塞性睡眠暂停的可能存在，用多导睡眠描记进行的正规睡眠研究的方法，被推荐用于这种症状的诊断。
　　四、骨关节炎
　　下肢的骨关节炎与肥胖也有关系，最基本的假设是超重增大了髋关节、膝部关节、踝关节的机械负荷，导致了软骨的损伤和骨关节炎。基于这些原因，临床工作者常要求降低体重以改善骨关节炎的症状，但是几乎没有证据证实这种方法是有效的。另一方面，既然有证据显示有规律的锻炼可以减轻膝部关节炎症状，那么，对于患骨关节炎的肥胖患者来讲，医生很可能给他们开一些降低体重的体育锻炼处方就很有意义了。
　　五、癌症
　　虽然证据有限，但许多研究仍显示，在肥胖患者中，某些类型的癌症呈上升的趋势。20世纪60年代美国癌症协会的大量研究显示，男性肥胖者的结肠癌和前列腺癌的死亡率较高，女性肥胖患者中子宫内膜癌、乳腺癌、胆囊癌、宫颈癌和卵巢癌的死亡率高。这依赖于癌症发生的部位和肥胖的程度。肥胖患者的癌症死亡率是正常人的1.3～5.4倍。
　　子宫内膜癌频率升高的作用机理可能是由于在肥胖女性患者中，肾上腺的雄激素转化为脂肪组织中的雌激素，致使雌激素循环增加，乳腺癌的危险增加的作用机理还不清楚，但更接近的原因可能是腹部的脂肪比臀部的脂肪更危险。肥胖与其他类型癌症的关系的作用机理还不清楚，而且也缺乏随体重下降使患癌症的危险减轻的证据。
　　六、妊娠
　　肥胖增加不良妊娠的危险，在分娩过程中出现的很多并发症与巨大胎儿有关。在怀孕期间，大量的体重增加似乎增加了胎儿的危险。最近研究显示，在不考虑叶酸水平的情况下，肥胖妇女分娩神经管缺陷婴儿的危险增加，尽管如此，大多数专家反对在怀孕期间降低体重，即使是明显肥胖的孕妇，以免造成胎儿营养不良。
　　七、社会问题
　　大量研究表明肥胖个体在学校和工作场所受到歧视，这种社会偏见在儿童期就开始了。在上学期间，即使是严重残疾的学生也比肥胖学生受到更多的关注，不断的研究显示，肥胖个体在大学入学和找工作的过程中受到更多的阻力。
　　一般治疗原则
　　有许多治疗肥胖的方法，包括减少热能的摄入、增加能量的消耗、或两者同时使用。每天一定数值大卡的消耗，将导致等值脂肪的减少，这可以通过摄入食物的减少或增加活动量而达到。一种低碳水化合物、高蛋白、限制热能的饮食将会引起初始的多尿反应，通过体内水分的丢失呈现出快速减重，但是脂肪的大量丢失却相当于减少等值大卡的高碳水化合物饮食。同样，行为改进、特殊饮食、药物疗法、胃部手术等治疗方法的目的是减少每天热量的摄入或增加运动和锻炼，但是没有快速或神奇的减重方法。
　　饮食治疗、锻炼、行为改进都是补充的治疗方法，名义上的减肥计划一般包括上述三种方法，长期的减肥过程能帮助控制体重。很明显这些干预措施对许多患者是有效的，但前提是必须坚持。这个问题已经引起这个领域多数的学者注意。他们将肥胖看做一种慢性病，应采取同高血压、糖尿病一样的治疗方法进行治疗，如果不坚持治疗，则会引起“复发”。实施综合有效的减重计划已超出大多数基层医疗工作者的业务范围，但是由于他们与患者长期接触，在评价和引导患者进行治疗、监督和巩固治疗、鼓励坚持治疗和组织或处理复发等方面起着重要的作用。
　　最后，临床医生应该考虑治疗的最终目的，理想体重即BMI为25kg/m2是大家所期望的，许多临床工作者和患者也在努力追求这一标准，但是对于许多患者（不是大多数患者），这个标准是难以达到的，即使减重达最初体重的10%时，有益的健康效应即可产生。所以对于许多患者来讲应该建立一个更适度的、现实的、可行的减重目标而不是达到理想体重。
　　二、自我治疗
　　目前尚没有公开发表的数据将患者通过自我控制饮食达到减肥的结果与通过各种治疗或项目（将在下面讨论）得到的结果进行比较。肥胖患者经常被有关饮食方面的公众压力和舆论所困扰，所有临床工作者都知道患者可以靠自己而达到成功地、具有实质意义的减肥，并能长期坚持下来。这就要求内科医生必须像以往一样向所有肥胖患者解释肥胖的危险和减肥的益处。用常规的方法减肥失败者，可采用以下一种或几种治疗方法。遗憾的是，没有数据可以帮助医生为特定的患者或患者组选择最佳的治疗方法。考虑到病人既有的知识水平，治疗方法的选择必须基于患者过去的经验、偏好和动机的强弱而定。
　　三、饮食疗法
　　1、平衡饮食疗法
　　在医学文献和大众宣传品中，有大量的各种各样的饮食方法，但对于减重来说，最普遍倡导的是平衡缺陷饮食，即包括主要食物类别的全部食物，设计的摄入热量低于患者常摄入量500千卡。常规下每天减少500千卡的热量，将会使1周体重减少0.5～1磅。
　　这种饮食主要包括大约15%的蛋白质、30%的脂肪和55%的碳水化合物，完全遵循美国糖尿病和心脏协会、美国癌症学会的饮食建议，并符合美国食品与药物管理局提出的食物金字塔的饮食要求。除非每天的饮食摄入总量少于1000千卡，否则补充维生素和微量元素就不是平衡缺陷饮食所必需的。
　　患者可以从营养师、基层医疗工作者那里获得有关平衡缺陷饮食的知识，或从以上的机构或公共宣传品中得到，也可以从商业计划、项目，如Weight Watchers及饮食疗法会议等处得到。
　　2、极低热量饮食疗法（VLCD）
　　极低热量饮食对热量的限制更加严格，通常是在医生监控下的综合性医疗减重计划的一部分，其营养和热量可以从食物中得到，或从用作食品替代饮料中得到。典型的VLCD主要是一天的热量最多不超过800千卡，每1千克体重摄入1g的蛋白质，并追加维生素和矿物质，这种方法在减重的早期效果非常迅速，1周可减1～2磅。
　　由于这种方法具有副作用，所以必须在医生的监控下进行。副作用包括脱水、低血压、低血钾、胆囊疾病、便秘和甲状腺功能减退综合征，较早的VLCD关联到体重减轻过多后的心脏猝死，但现代的VLCD饮食补充强力维生素和矿物质，因而不会再引起这些副作用。尽管如此，在VLCD初期，常建议用心电图监测与心脏猝死有关的QT间隔延长的指征。在下列情况下VLCD是禁止使用的，如严重的系统感染、不稳定的心绞痛、最近有心肌梗死、恶性肿瘤、近期卒中或一过性的局部缺血发作、肾或肝坏死、严重的精神病和进食障碍。
　　VLCD常用于在数月内快速减重，并在长期坚持的平衡缺陷饮食后使用，不过，体重反弹仍是重要的问题。
　　四、锻炼
　　减重的另一个方法是锻炼，有氧运动和体能锻炼似乎都对减重有帮助，可以用热力学第一定律预测。有关肥胖课题的研究表明，1周七天，每天最少0.5～1小时的快速步行是必须的，但对肥胖者来讲，仅通过锻炼而达到显著减重几乎是不可能的。实际上，锻炼与热量联合进行时似乎比单独进行的限制热能摄入的减重效果提高不多，但不管怎样，研究提示，在减重者的生活中，常规锻炼仍然是有益的，因为通过限制饮食减重的效果有可能靠锻炼运动获得巩固。
　　肥胖患者进行锻炼遇到种种障碍是个严重问题，包括缺乏调试训练、四肢和关节承受负荷时感到不适、缺少锻炼的机会，以及以肥胖体态参加公共锻炼时感受来自社会的难堪。对肥胖个体，步行、骑自行车、有氧运动和体质锻炼是最好的锻炼形式，基层医疗工作者可以给肥胖患者提供建设性意见以克服锻炼的障碍，鼓励其开始锻炼并坚持下去。
　　五、行为的改进
　　肥胖治疗的第三个常规方法是行为改变。从概念上讲，热量的控制和锻炼是简单而有效的减重方法，然而，由于在生物学上人体对体重变化存在着很强的阻滞性，以及遇到的要维持已有行为模式的来自社会、生活习惯和家庭的压力，肥胖患者若减肥或保持减重的效果都是非常困难的。
　　行为改变一般是指一套由心理学家和营养师指导下用2～3个月时间以小组形式学习一套技能，这套技能的范围从减少不良饮食习惯，如看电视时吃零食，到学会避免因受到压力而反应性地吃得更多的一些方法。研究表明，行为改变计划可以达到明显的减重，尽管只是中度的，但当结合VLCD时，效果比单独使用某一方法会更加好。遗憾的是，随访研究显示，几乎减掉的所有脂肪在2～5年后又恢复了。最近的行为改进计划一直强调，继续参加小组的行为改变治疗是非常重要的，以增加保持已减体重的机会。
　　六、药物治疗
　　减肥的治疗药物，如抑制食物的药物，已经使用了许多年了，在过去的几十年中，已经记载使用了许多抑制食物的药物，但是都由最初的热衷于一时，到最后的陷入失望而停止使用。
　　1、苯丙胺
　　是第一种被广泛应用于临床的抑制食物的药物。这种药物非常有效，但由于易引起上瘾和滥用引起的副作用，如失眠、神经过敏、精神欣快、高血压、心动过速等，很快就停止使用了。随后发明了大量的苯丙胺衍生物，但是所有这些都有副作用。由于苯丙胺引起了人们的关注，美国食品和药物协会已经提出苯丙胺只能短期使用，许多州法律上已经禁止将苯丙胺作为减肥治疗使用。既然任何抑制食物的药一旦停用后体重都会反弹，那么，将其作为短期治疗肥胖药也就没有什么意义了。
　　2、5-羟色胺增强剂
　　20世纪90年代，发明了一些新的抑制食物的药物，它们不同于苯丙胺类药物，它们主要作用于5-羟色胺受体，而不是作用于儿茶酚胺受体，这些药物包括芬氟拉明和右芬氟拉明，他们被广泛应用，并与苯特明（苯丙胺衍生物）联合使用。这些5-羟色胺类药物在实质性的减重中非常有效，不过，随后又报道年轻妇女短期使用这些药物即可造成肺门高压和心脏体积异常，结果芬氟拉明和右芬氟拉明便从商业市场上消失。
　　3、5-羟色胺和非肾上腺素再吸收抑制剂
　　sibutramine是第一种新型抑制5-羟色胺和非肾上腺素吸收的药物，1998年被美国食品和药物协会承认其为治疗肥胖的药物,只要患者的BMI高于30kg/m2或高于27kg/m2但伴有高血压、糖尿病或高脂血症。这些认可忽视了食品和药物协会顾问委员会的反对意见，因为由临床数据显示，一些患者使用此药物后血压有升高的现象。因此，短期是有效的，长期的效果是有限的。
　　4、厌食药物的未来作用
　　随着苯丙胺、5-羟色胺再吸收抑制剂的使用，争议产生了。在治疗肥胖时使用这些药物是否合适？一些人认为对肥胖患者健康的严重损伤超过了药物使用而产生的危险，不过，某些药物副作用是能威胁生命的，且担心对健康的个体未能告诫而可能出现那样的副作用，导致了大多数专家不同意使用抑制食物的药物。
　　用于治疗肥胖的抑制食物的药物的未来作用还不清楚，但是，随着药物的不断研制，subutramine在未来的10年中仍然是众多药物中的首选药物。
　　七、外科手术
　　过去在肥胖治疗中多采用的是颌骨栓结术以减少热量的摄入，以及采用空肠回肠分流术增加吸收障碍并减少身体的热量吸收。由于其副作用大，这两种方法都被禁止使用了。
　　现在最常用的方法是胃的分隔，通过减少胃的容积而增加饱满感来减少食物的摄入。最常用的两种胃分隔术是：（1）将胃体水平隔开并进行胃与空肠鲁氏Y字形吻合术，（2）垂直结扎胃成型术，这些手术经常是那些非常肥胖的患者用其他无创性方法失败后才使用。他们最好在具有多学科医疗队伍的医疗中心实行这种手术。团队中要有心理学顾问、饮食治疗顾问和具有这种技术的经验丰富的外科医生。
　　既然这种手术的主要作用是使食物摄入更加减少，所以病人的选择及其积极性是非常重要的。患者在整个过程中必须积极参与来改变他们的饮食习惯，因为手术后通过饮高热能的液体食物，继续高热能饮食也是可能的。尽管如此，经过适当选择的患者所得的治疗结果还是令人印象深刻的，多达80%的患者将自己已超过的体重减掉了一半并维持10年以上。
　　提倡用外科手术治疗肥胖时经常指出，这些方法被证明是长期有效的惟一方法，包括减重的同时对糖尿病和高血压的控制也大大改观。但是，胃分隔手术的并发症和副作用也是非常明显的，包括手术造成死亡占1%；手术失败占10%，其中又包括吻合处渗漏、胃梗阻、顽固性溃疡；长期的营养问题，如呕吐不止，蛋白质性营养不良，维生素和微量元素的缺乏。为做减肥手术，认真考虑将病人转诊时，基层保健临床医生应选取富有手术经验的中心机构。

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