保留学籍申请书怎么写

姓名　性别　出生日期　入学年月　学号　专业　所在系（部）　年级　中队　保留学籍资格时间 年 月 日至 年 月 日 保留
学籍
资格
申请理由：

申请人：
年 月 日 系（部）意见：

中队长（签名）：
年 月 日

系主任（签名、盖章）：
年 月 日学工处学籍管理部门意见：

处长（签名、盖章）：
年 月 日学院意见：

分管院长（签名）：
年 月 日学籍管理部门电子数据处理结果： 经批准，同意该生于 年 月 日保留学籍。该生学籍变动信息
已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理
平台处理。

经办人（签名）：
年 月 日注：1、本表一式四份，其中：系（部）、教务处、学工处各一份；
2、保留学籍特指经学院批准应征入伍的在校生。

我是高二学生，想保留学籍，申请怎么写，请哪位高手赐教，谢谢